市医保基金监管情况汇报材料

市医保基金监管情况汇报材料

近年来，**市医保局坚持破难题抓关键，探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式，实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。20**年度全市追回医保基金*余万元，基金使用质效显著提升，人民群众就医负担明显减轻。

一、优指标、强预警，推动医保基金监管“关口前移”。

一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位，“自选动作”出特色，在国家、省协议条款基础上，增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款，细化协议履行、日常管理、考核评价，省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标，将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩，提升协议管理精细化、信息化管理水平。二是量化重点监控指标。在省内率先创新性设置重点监控指标，对平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助用药等重点指标进行量化监控，每季度对重点监控指标进行数据稽核。三是强化智能预警应用。全市住院定点医疗机构全部接入智能监控系统，完善医疗机构端事前多重预警功能，实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”，在上传医保基金结算单据前进行预审预警，有效减少各类违规行为的发生。20**年智能审核共*万人次，拒付医保基金*万元，确保医保基金安全、高效。

二、精准查、专项核，推动医保基金监管“协同发力”。

一是开展数据精准筛查。建立数据筛查规则库，由原来按比例抽查的模式，变为精准、点穴式全覆盖，在医保结算平台开发设计“连续出入院检测”模块，精准锁定重复住院、分解住院等问题病例，经人工复审、确认后，在月结算拨款时即可完成基金扣拨。20**年共查出连续出入院病例共*例，累计扣拨违规医保基金*万元。二是建立专项稽核机制。每季度定期开展病案质量检查，大数据初步筛查后，对疑点病组进行专项稽核，重点查处诊断编码及入组错误、例均费用变化幅度较大等情况。20**年度共稽核抽取*份病例，发现高编高靠问题病例*例，依约扣回医保基金*余万元。三是推行部门联合检查。卫健、市场监管对全市定点医药机构开展“双随机、一公开”部门联合检查，主动与公安部门对接开展线索核查，联合检察院、公安、财政等部门加大对医疗机构分解住院、挂床住院，串换药品、医用耗材、诊疗项目等常见违规问题的整治力度。20**年度，对*家定点医疗机构开展现场检查，追回违规医保基金*余万元。同时建立联合惩戒机制，涉嫌行政处罚的予以处罚，符合向纪检监察机关移送条件的应移尽移，涉及卫健、公安、市场监管等其他部门职责的，按程序做好问题线索移交移送工作，确保违约违规违法问题处理到位。

三、深分析、强治理，推动医保基金监管“常态长效”。

一是建立运行监测分析机制。将体现医疗机构服务质量、服务能力、费用控制等要素的门急诊人次、出院人次、再住院率、时间费用消耗指数等指标，以及重点药品使用数量、费用等情况纳入监测分析范围，开展职工、居民医保基金收支分析，向医疗机构公开收支结余、可支付月数等基金运行数据，对全市各就医类型的住院人次、人数、人次人头比、报销比例等指标进行横向、纵向比较，提高医疗机构精准使用监测数据能力，减少违规问题发生。二是建立“月通报、季分析、年总结”工作机制。每月归集医疗机构实际收入、医保基金收入支付、病例分布等数据；每季度对医疗机构的监测指标进行分析，及时发现问题、研判发展趋向、提出整改建议；年底对医疗机构全年数据进行分析，总结汇总问题，掌握各医疗机构、各类别病组及医保基金的总体运行情况。累计印发监测分析通报*期，召开运行分析会议*次，下发函询通知、收回整改回复5*份。三是引导医疗机构建立内部运营管理机制。引导定点医疗机构建立集业务培训、病案检查、优秀病历评选、病案质控联络员机制和病案信息化校验为主的院内质控体系，建立DRG付费模式下的运营管理和绩效考核机制，从粗放式增收向成本核算与管控增效转型，推动医疗机构自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”。

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