市医疗保障局上半年工作回顾与下一步工作打算
上半年，在市委市政府的正确领导下，市医疗保障局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，始终坚持“以人民为中心”的服务理念，坚持“全覆盖、保基本、可持续”的发展原则，提高政治站位，强化责任担当，不忘初心和使命，进一步巩固医疗保障成果，强化管理和服务，着力推进医疗保障领域改革，不断完善政策、强化监管、优化流程、夯实基础，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。现将上半年工作情况总结如下：
一、基金运行情况
（一）城镇职工医疗保险。
1.基金收入。xxxx年，城镇职工医保参保人数x.xx万人，截止目前，共筹集城镇职工医保基金x.xx亿元。其中，统筹基金xxxx.xx万元，个人账户xxxx.x万元。调整缴费费率后，预计全年基金总收入x.xx亿元。
2.基金支出。x-x月，城镇职工基本医疗保险基金支出总额x.xx亿元（含新冠肺炎疫苗和接种费用），预计全年职工医保基金支出总额x.xx亿元。其中，个人账户支出xxxx万元，门诊统筹支出xx万元，门诊慢性病统筹支出xxx万元，住院统筹支出xxxx万元，拨付新冠肺炎疫苗款xxxx万元，拨付新冠肺炎疫苗接种费用xxx万元。住院实际报销比例xx.xx%，住院政策范围内报销比例xx.x%。
3.基金结余。预计基金当年结余-x.xx亿元（含新冠肺炎疫苗和接种费用xxxx万元）。期末滚存结余x.xx亿元。统筹基金滚存结余支撑能力为xx个月，符合基金运行安全要求。
（二）城乡居民医疗保险。
1.基金收入。xxxx年，城乡居民医保参保人数xx.xx万人，预计全年基金总收入x.xx亿元。其中，个人缴费x.xx亿元，中央财政补助x.xx亿元，省级财政补助xxxx万元，市级财政补助xxxx万元。
2.基金支出。x-x月，城乡居民医保基金支出总额x.xx亿元（含新冠肺炎疫苗费用），预计全年基金支出x.x亿元。其中，门诊统筹支出xxxx万元，门诊慢性病支出xxx万元，住院支出x.xx亿元，拨付新冠肺炎疫苗款xxxx万元。住院实际报销比例xx.xx%，住院政策范围内报销比例xx.xx%。
3.基金结余。预计基金当期结余xxxx万元，期末滚存结余x.xx亿元。基金滚存结余支撑能力为x.x个月，符合基金运行安全要求。
二、主要工作进展情况
（一）深化医疗保障制度改革。中央x号、省委xx号文件出台后，我们研究起草了《关于全市深化医疗保障制度改革的具体措施》，提请市政府常务会议和市委常委会研究并通过，于x月xx日以市委市政府名义印发实施。经报请领导小组同意，以市医保改革领导小组办公室名义印发《xx市医疗保障制度改革领导小组办公室工作制度》，明确了领导小组办公室主要职责，建立了工作会议、报告通报、公文办理、联络协调、信息管理、督查落实、监测评估与调查研究、保密等制度，确保医疗保障制度改革工作制度化、规范化。
（二）规范开展新冠病毒疫苗及接种费用医疗保障工作。与财政、卫生健康部门建立工作协商机制，成立工作专班，规范开展新冠病毒疫苗及接种费用预算、拨付、结算等。截止目前，已分两批上解新冠疫苗费用xxxx万元，按照疫苗接种进度和费用标准，及时向接种定点医疗机构拨付接种费xxx.xxxx万元。
（三）持续优化营商环境。一是降低职工医保缴费费率。自xxxx年x月x日起，将以统账结合方式参加职工医保缴费费率（不含生育保险费）由原标准xx%调整为x%。每年将有效减轻机关、事业和企业负担近xxxx万元。二是建立“店小二”专线服务工作机制。设立统一对外服务的“店小二”专线（号码xxxxxxx），采取xx小时智能语音+人工接听的模式，为参保人员提供医保政策、报销材料、经办流程等咨询服务。三是压缩医保服务办事时限。扎实开展优化营商环境“清、减、降”行动，对xx大项xx小项医保服务事项进行优化。将“单位参保登记”和“职工参保登记”x个事项由承诺件变更为即办件。压缩“参保人员个人账户一次性支取”、等x个事项办理时限，承诺办理时限压减超过xx%。对“医疗机构申请定点协议管理”和“零售药店申请定点协议管理”两个涉企事项的办理时限由法定xx个工作日压缩至xx个工作日。
（四）提高医疗保障待遇水平。一是优化调整医疗保障待遇政策。今年x月，我们会同财政部门按照“比周边待遇高的不降，低于周边待遇的取齐”原则，调整优化了职工医保住院起付标准、支付比例，取消了医用耗材限额政策，自x月x日起施行。政策调整后职工医保政策范围内支付比例将在去年基础上提高x个百分点，部分待遇高于周边县市。二是进一步完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。联合卫健部门印发了《关于深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，将卫健部门纳入家庭医生签约服务范围的“两病”对象，全悉纳入“两病”用药保障范围，将各区、镇、街道医XXX点村卫生室全部纳入“两病”门诊定点范围。截止目前，卫健部门规范管理的近xx万“两病”对象，已全悉纳入“两病”用药保障范围，共有xxxx人次享受“两病”待遇，基金支出xx.x万元。
（五）深入开展规范医保基金使用专项治理行动。一是开展医保基金监管集中宣传月活动。召开了《医疗保障基金使用监督管理条例》新闻发布会暨xx市医保基金监管集中宣传月启动仪式，印制发放了《医疗保障基金使用监督管理条例》单行本xxxx余本，x万余套医保基金监管宣传折页，实现《条例》单行本和宣传资料定点医疗机构发放全覆盖。二是启动专项治理全覆盖行动。组成工作专班，完成了中心城区xxx家定点药店专项核查行动；利用智能审核监管平台，梳理“违规”及“可疑违规”线索xx余万条，按照“双随机一公开”原则，已经基本完成xx家市直定点医疗机构智能审核现场复核确认工作，初步锁定违规及处罚资金xxx余万元。
（六）推进异地就医直接结算。拓宽备案渠道，除保留传统的电话报备、现场办理等线下服务模式外，我们陆续开通了国家异地就医备案小程序、政务服务网、“xx医保”微信公众号等多种线上申办渠道，让参保人员办理异地就医备案更加方便快捷。开展职工医保门诊费用异地结算试点，参保职工无需备案，凭电子医保凭证（社保卡）在市中心医院、市中医院可享受职工医保门诊费用异地就医直接结算。
（七）大力优化医保经办服务。一是优化门诊特殊慢性病申报流程。职工门诊特殊慢性病由原来一年集中申办一次调整为按季度办理，器官移植术后抗排异治疗由实行实时申报备案管理。二是职工门诊特殊慢性病评审结果在保留短信通知方式的基础上，增加了智能语音热线通知，确保不会查看手机短信的老年人及时知晓门诊特殊慢性病评审结果。三是实行参保缴费同步办理。赋予银行收费窗口医保新增参保登记权限，新增参保人员可持现金在银行窗口办理登记并缴费，有效解决了老年人等特殊群体不会使用智能手机进行参保缴费的问题。
（八）医保信息建设稳步推进。一是推进统一的医疗保障信息业务编码标准贯彻执行。组建了市医疗保障局贯标工作组，结合我市实际制定了具体实施方案。目前，医保疾病诊断、医保药品等xx项医疗保障信息业务编码贯标测试工作已按要求全部完成。二是加强医疗保障信息平台建设。对现有医保数据进行结构、质量分析，编制新旧系统数据表、指标对照关系，清理重复、逻辑关系错误、数据不全、标准不规范的现有数据，确保数据完整、准确，做好转换测试，确保数据安全迁移。
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