县医保局年度工作总结及下一步医保扶贫工作计划

县医保局年度工作总结及下一步医保扶贫工作计划

　　一年来，xx县医疗保障局在县委县政府的坚强领导下，省市医疗保障局的大力支持下、紧紧围绕全市医疗保障工作、全县中心工作总体要求，始终秉承“保基本、筑防线、可持续、惠民生、推改革”的工作思路，突出主业、攻坚克难、履职担当，奋力谱写了我县医疗保障事业新篇章。现将主要工作情况汇报如下：

　　一、xxxx年工作开展情况

　　（一）基金运行保平稳

　　xxxx年，全县城乡居民医保参保xx.xx万人，医保基金收入x.x亿元，医保基金支出x.x亿元（其中，新冠疫苗及接种专项支出xxxx万元）；城镇职工医保参保x.xx万人，职工医保统筹基金收入xxxx万元，统筹基金支出xxxx万元（其中，新冠疫苗及接种专项支出xxx万元），预计年末累计结余xxxx万元；其它基金运行方面，大病互助收入xxx万元，支出xxx万元，预计累计结余xxxx万元，医疗救助收入xxxx万元，支出xxxx万元，预计累计结余xxx万元。

　　（二）行业扶贫显担当

　　1.确保困难群体参保应保尽保。积极与县乡村振兴局、民政、残联等部门对接，建立部门联动机制，实现建档立卡贫困人口、边缘户、低保户、五保户、一二级重残人员的数据信息共享，在医保系统注意比对信息，对此类人员进行动态调整、资助参保。xxxx年全县贫困人口已全部资助参保到位，共xxxxx人、资助资金xxx多万元。

　　2.确保困难群体待遇应享尽享。推进“六重医疗”保障过渡到“三重医疗”保障政策，完善三重制度综合保障政策，实行多重保障“一站式”结算。xxxx年，农村特困人员、低保对象和纳入乡村振兴监测的对象住院xxxxx人次，政策范围内医保支付费用xxxx.x万元。

　　（三）基金监管有力度

　　1.全面开展集中宣传。在全县范围内开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动和“清廉医保”行动，发放宣传资料x.x万余份，张贴海报xxx张，利用县政务中心、定点医药机构、代办医保业务的xx公司电子显示屏，滚动播放宣传内容。

　　2.深入开展自查自纠。开展全县欺诈骗保行为自查自纠专项整治行动，全面排查定点医药机构医疗行为、经办服务行为和履约情况，主动退回违规金xx万余元。开展全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，建立部门协同、线索移交、行刑衔接等工作机制。动员医保经办机构、定点医药机构开展自查自纠，发现问题xx个，追回医保基金近xxx万元；通报了x家定点医疗机构，x家定点零售药店，向纪委监委移送问题线索x条、卫健局移送问题线索x条。

　　3.严格定点医药机构管理。大力开展医XXX点医药机构监督管理，全年检查定点医药机构xxx家，实现监督检查全覆盖。年初，开展了xxxx年医疗保险定点协议医药机构及特门的申报和评估工作，新增x家定点医疗机构、新增x家特殊门诊服务药店。x月，对全县xx家公立医疗机构及x家私营医疗机构进行全覆盖督导，重点对服务价格执行情况进行检查，对收费不规范的服务项目督促医疗机构及时整改到位，规范其服务行为。针对三家定点口腔医疗机构存在的收费项目混乱、无进销存等问题进行了约谈整改；针对医药机构支付审核中发现的违规情况进行拒付，xxxx年x月至x月发现违规情况共计xx次，拒付资金xxxxx.xx元。xx月，以持续打击欺诈骗保专项治理工作为重点，联合县人大代表、县政协委员成立检查组，对我县定点零售药店进行突击检查，查看了药店组织管理、医保管理、医保刷卡和大额销售备案的执行情况，同时重点对定点协议零售药店的药品分区管理、药品存储管理、调配处方管理、价格加价等方面进行检查，对发现的问题，当场下达责令整改通知书，提出整改意见。

　　4.打击欺诈骗保有力度。针对市局对xx县人民医院飞检反馈情况，进一步核实并完成后续处理，追回医保基金xx.x万元；针对市局移交的安欣医院线索，深入调查取证，暂停其xx医院医保协议x个月，追回基金x.xx万元；针对发现的两地多次办理医保报销案例，立即调查取证，并移交公安联合执法处理。

　　5.强化风险预警制度。针对集中整治和清廉医保排查发现的问题，进一步完善《xx县医疗保障局内部审计制度》、《稽核内审制度》，加强业务风险点排查和防控，筑牢基金安全屏障。

　　（四）政策落实有精度

　　一是做好了国家组织药品集采，解决“大处方”、“滥用耗材”等源自“带金销售”的一系列问题。二是规范了“两病”经办流程及认定标准，推进“两病”工作走深走实。

　　（五）经办服务有温度

　　1.抓队伍建设。建立“每周一学”制度，利用“周例会”时间，针对医保制度整合及新老政策调整，围绕医保法规、医疗救助、医保待遇及报销政策等重点内容，通过局班子成员、各股室负责人轮流领学、研讨交流的方式，以业务学习为抓手，提高经办服务能力。

　　2.抓业务下沉。为深入贯彻落实“放管服”改革部署要求，以“我为群众办实事”为抓手，畅通服务群众“最后一公里”，将医疗救助申请、城乡居民参保登记、医保续保证明等三项业务下沉至乡镇办理，对赋权园区的医保业务事项进行现场实操培训，方便群众办事。

　　3.抓问题解决。解决遗留问题，通过多方汇报，积极争取资金，将xxxx年以来医药机构未结算的资金拨付到位，减轻医药机构资金周转压力，保证医药机构正常运转，提升老百姓对医疗保障工作的满意度。解决医保系统升级问题，针对医保系统升级后，群众反映的热点、难点问题，及时与上级医保部门联系，妥善解决，确保群众不因系统问题，不能及时享受医保待遇。

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